启东市居民基本医疗保险实施细则（试行）

第一条为保障居民的基本医疗需求，建立城乡统一的社会医疗保险制度，根据《南通市居民基本医疗保险办法》（通政规〔2015〕5号，以下简称《办法》），结合本市实际，制定本实施细则。

第二条本市行政区域内城乡居民基本医疗保险的实施和管理适用本实施细则。

第三条原城镇居民基本医疗保险与原农村居民基本医疗保险合并为居民基本医疗保险，实行同一缴费政策，享受同一医疗待遇。

按照自愿参加原则，鼓励和引导已参加企业职工养老保险的居民基本医疗保险参保对象参加职工医疗保险。

第四条居民基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应，实现医疗保险全覆盖、保基本、多层次、可持续。

居民基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡的原则单独筹集，实行收支两条线统筹管理，专款专用，利息收入并入基金。

第五条市人力资源和社会保障局是全市居民基本医疗保险行政主管部门，负责居民基本医疗保险管理和监督检查工作。

市医疗保险基金管理中心（以下简称医保经办机构）负责居民基本医疗保险基金的筹集、给付、管理等具体业务经办工作。

各镇政府（园区管委会）、街道办负责辖区内居民基本医疗保险的组织、筹资和宣传工作。村（居）委会协助做好居民基本医疗保险相关工作。

组织、民政、农工办、教育、财政、卫计、总工会、残联、公安、审计、监委等部门按照各自职责做好相关工作，共同推进居民基本医疗保险事业健康发展。

第六条居民基本医疗保险的实施范围和保障对象为：具有本市户籍且不在职工医疗保险制度覆盖范围的所有居民；非本市户籍且未在户籍地参加居民基本医疗保险的本市城区范围内各类学校（含幼儿园、托儿所）就读的在校学生。

第七条建立居民医保大病保险制度。参保居民在缴纳居民基本医疗保险费的同时缴纳居民大病保险费，享受相应大病保险待遇。

第八条本市居民基本医疗保险人均筹资水平及个人缴费标准，每年由市人力资源社会保障部门牵头，会同市财政部门根据本市经济社会发展水平和居民医疗保险基金的运行情况，提出调整筹资标准的意见，报市政府批准后执行。

第九条下列对象参加本市居民基本医疗保险的，其个人缴费部分由财政给予全额补助：

（一）城乡最低生活保障家庭成员；

（二）建档立卡低收入农户；

（三）特困职工家庭；

（四）特困供养人员；

（五）孤儿；

（六）70岁以上老党员（含建国前入党的农村老党员）；

（七）90岁以上老年人；

（八）民政精简老职工；

（九）重点优抚对象（1~6级伤残军人除外）；

（十）完全或大部分丧失劳动能力的重度残疾（肢体、智力、精神、视力1～2级）人员；

（十一）经民政部门认定的低收入家庭中的大重病患者；

（十二）经卫计委认定的易肇事肇祸等严重精神障碍患者。

第十条居民基本医疗保险每年9月1日至11月30日为下一结算年度登记、缴费期，其中：9月1日至10月31日为城区范围内在校学生的参保登记、缴费期；11月1日至11月30日为除在校学生以外居民的参保登记、缴费期。

第十一条符合下列条件的对象可在年度中间办理登记、缴费手续：

（一）新生儿出生6个月内；

（二）职工医疗保险停保后3个月内；

（三）户籍迁入后3个月内；

（四）部队退伍后至年底；

（五）归国后3个月内；

（六）户籍未迁出本市范围的普通高等学校毕业生毕业后3个月内。

第十二条属于参保范围的居民应当在规定的期限内，以家庭为单位，到户籍所在地村（居）民委员会统一办理登记、缴费手续，待条件成熟可通过社会保障卡由服务银行代扣代缴。在本市城区范围内各类学校就读的在校学生，由所在学校统一办理登记、缴费手续。

第十三条汇龙镇城区范围内的居委会、学校应及时将收取的参保对象个人缴费部分集中缴至市财政部门设立的居民基本医疗保险基金专户。

各镇（园区）财政部门应及时将辖区内村（居）委会收取的参保对象个人缴费部分集中缴至市财政部门设立的居民基本医疗保险基金专户。

市、镇（园区）财政承担的当年度居民基本医疗保险补助资金应于6月底前缴至市财政部门设立的居民医疗保险基金专户。

第十四条符合本细则第十一条第（一）项规定的新出生婴儿及时办理参保缴费手续的，其个人缴费部分按本市规定的当年度个人缴费标准执行，其中跨年度的，应补缴上年度居民基本医疗保险费，自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇。

符合本细则第十一条第（二）项规定的对象及时办理参保缴费手续的，应缴纳从职工医保中止缴费月的次月至当年年底的居民医疗保险费，自办理参保缴费手续次日起享受居民基本医疗保险待遇。

符合本细则第十一条第（三）项至第（六）项规定的对象及时办理参保缴费手续的，其个人缴费部分按本市规定的当年度个人缴费标准执行，自办理参保缴费手续次月起享受居民基本医疗保险待遇。

第十五条居民参加居民基本医疗保险后，发生转保、退保、转学、退学及其他终止参保等情形的，个人缴纳的居民基本医疗保险费不予退费。

第十六条市人力资源社会保障部门应及时向每个参保居民发放社会保障卡等就医证卡。

第十七条参保对象患病时，应当持本人的社会保障卡到医疗保险定点医疗机构就诊治疗。

居民基本医疗保险的用药目录、诊疗及服务项目等，参照本市职工医疗保险的有关规定执行。

第十八条参保对象应就近选择一家一级定点医疗机构、一家定点社区卫生服务站（村卫生室），与之签订基本医疗保险定点社区医疗服务合约。参保对象在签约的定点社区医疗服务机构门诊刷卡就医时，年度内发生符合基本医疗保险规定的普通门（急）诊医疗费，居民医保基金在限额580元（日限额40元）以内报支50％。

第十九条参保对象的特殊病门诊专项治疗费用，按照规定的病种、限额和比例支付。患有规定病种的参保对象，应当事先到规定的本市二级及以上定点医疗机构确诊，凭二级及二级以上定点医疗机构副主任医师（含）以上医师出具、并经医院医保办盖章的《启东市居民基本医疗保险特殊病门诊申请表》和相关病历资料，到医保经办机构办理确认、登记手续。患有长期精神病的人员由精神病专科医疗机构办理确认手续，并报医保经办机构备案。

1.长期精神病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用年累计限额2400元，居民医保基金在限额内按60％的比例结付。

2.系统性红斑狼疮患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用年累计限额4000元，居民医保基金在限额内按60％的比例结付。

3.再生障碍性贫血患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用年累计限额1万元，居民医保基金在限额内按60％的比例结付。

4.血友病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用年累计限额3万元，居民医保基金在限额内按60％的比例结付。诊断为重型血友病且专项门诊医疗费用确需超出限额的，在规定的确诊医疗机构经治医学专家确定治疗方案、医疗机构审核同意，并经医保经办机构备案后，其专项门诊医疗费用年累计限额调整为6万元。调整后的限额，备案有效期为2年，到期后如确需保持此限额的，须按规定重新备案。

5.恶性肿瘤（含白血病）患者在定点医疗机构发生的肿瘤门诊检查治疗专项医疗费用限额年累计4000元，居民医保基金在限额内按60％的比例结付。恶性肿瘤（含白血病）患者待遇享受年限从办理确认、登记手续后次年起计算，5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理确认、登记手续。

6.终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）患者应选择一所规定的定点医疗机构为签约治疗医院。符合规定的门诊专项医疗费用，一个结算年度内个人自付600元后，居民医保基金在限额内按比例支付，专项门诊医疗费用年累计限额5万元，居民医保基金在限额内按70％的比例结付。

7.器官移植患者需抗排异治疗的，在规定的定点单位发生的抗排异治疗门诊专项医疗费用，一个结算年度内个人自付600元后，居民医保基金在限额内按比例支付，专项门诊医疗费用年累计限额3万元，居民医保基金在限额内按60％的比例结付。

8.恶性肿瘤患者在规定的定点医疗机构门诊进行肿瘤特定放射治疗、化学治疗（指静脉或介入化学治疗）参照住院管理的，符合规定的费用，一个结算年度内个人自付600元后，其余费用合并计入住院医疗费用，由居民医保基金参照住院费用分段按比例支付。门诊肿瘤特定放射治疗、化学治疗备案待遇有效期12个月。

第二十条参保对象符合居民基本医疗保险规定的住院医疗费用，确定起付标准和最高限额，居民医保基金分段按下列办法结付：

起付标准按照入住定点医疗机构的不同等级分档设置：三级医疗机构1000元，三级专科医疗机构800元，二级医疗机构750元，一级医疗机构500元，社区卫生服务机构（含乡镇卫生院）300元；在校学生和未成年人的住院起付标准减半，但不低于200元。一年内多次住院的，从第二次起按当次入住医疗机构起付标准的20%，依次递减分别计算，最低不低于200元。长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。起付标准费用由个人自付。

1.居民医保基金，对参保对象住院医疗费用起付标准以上，0元至20万元（含）部分，在一级定点医疗机构支付80%，在二级定点医疗机构支付70%，三级定点医疗机构支付60%。

2.在我市行政区域内，参保对象入住签约家庭医生隶属的一级定点医疗机构或医疗联合体内的上级医院下转至一级定点医疗机构住院的，符合居民基本医疗保险规定的住院费用，起付线以上至费用支付限额内的，居民医保基金支付比例提高10个百分点。提高后的居民医保基金支付比例最高不超过85%。

3.参保对象因精神病长期住院治疗的，年度内支付一个住院起付标准，其余按基本医疗保险住院待遇规定支付。

4.参保患者在医联体内按规定由基层定点医疗机构转至上一级定点医疗机构住院治疗的，起付线以上、符合医疗保险规定的住院医疗费用，按医保结算年度累计，住院费用累计计算，且起付标准按规定递减20%。

5.参保患者先在医联体内上级定点医疗机构住院，再按规定由上级定点医疗机构转至基层定点医疗机构住院治疗的，取消本次基层定点医疗机构住院的起付线，同时住院次数按规定累计。

第二十一条参保对象在门诊行超声乳化治疗白内障所发生的医疗费用，参照住院医疗费用由居民医保基金按比例支付，个人不负担住院起付标准费用。逐步实行日间手术按病种收付费结算。

第二十二条一个结算年度内，参保对象在规定的定点医疗机构享受基本医疗保险待遇后，符合基本医疗保险政策范围内住院及规定限额内特殊病门诊的医疗费用中，个人负担超过大病保险待遇起付标准的部分，按以下标准享受大病保险待遇：

1.本市居民医保大病保险起付标准1.5万元。

2.起付标准以上（不含）、0至5万元（含）的部分，由大病保险基金支付50%；5万元以上至10万元（含）的部分，由大病保险基金支付60%，10万元以上至20万元（含）的部分，由大病保险基金支付70%，20万元以上的部分，由大病保险基金支付80%。

第二十三条建立重大疾病按病种收付费制度，具体办法另行制定。

第二十四条参保对象符合计划生育政策规定住院分娩以及妊娠满7个月引产的医疗费用，由居民医保基金给予一次性定额补助，标准为1200元。

第二十五条长期居住在启东市外6个月以上的参保对象，由个人提出申请并填写长住外地申请表，凭居住地居住证向医保经办机构申请办理长期居住外地备案手续。

长期居住在启东市以外的参保对象，办理长期居住外地手续后，长期居住外地期间在指定的医疗机构发生的住院医疗费用可以通过社会保障卡直接刷卡结算。

第二十六条因病情及受经治医疗机构医疗条件限制，参保对象须转南通市外三级医疗机构（或指定医疗机构）就诊的，应经经治的定点二级综合性医院或二级专科医院（限专科疾病）提出意见，由医保经办机构办理转院备案手续，备案有效期12个月。危急病人可先转院，在转诊出院后30天内补办手续。

指定医疗机构是指中国人民解放军第四五五医院、中国人民解放军第八五医院、上海德济医院、中国人民解放军第四一一医院。

第二十七条参保对象转外就医期间发生的医疗费用可通过社会保障卡直接刷卡结算。其中，符合医疗保险支付范围的费用，按规定办理转院备案登记手续的，个人先负担15％，其余部分按规定比例结报。

第二十八条参保对象同一时间内只能在一家定点医疗机构发生住院医疗费用；住院期间的门诊医疗费用，医保基金不予支付。

第二十九条参保对象与定点社区医疗服务机构签订服务合约时，须携带社会保障卡、居民身份证办理登记、签约等相关确认手续，无特殊情况当年内不得变更。每年11月1日至12月31日，可重新签约确定下年度的定点社区医疗服务机构，未更改的自动续签。

长期居住外地的参保对象可在当地选择一家定点社区卫生服务中心作为签约定点社区医疗服务机构，并报本市医保经办机构办理备案认定手续后，按规定享受门诊统筹待遇，其中长期居住江苏省内的可直接通过社会保障卡刷卡结算。参保对象办理完签约定点社区医疗服务机构备案认定手续后，当年内不可变更。每年11月1日至12月31日，可对下年度的签约定点社区医疗服务机构重新进行备案认定。

第三十条医保经办机构和定点医疗机构应紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，加强居民医疗保险基金预算管理，实行总额预付下的按服务单元、按人头、按病种付费等复合医保支付方式进行医疗保险费用结算，具体办法另行制定。

第三十一条参保对象在一个住院过程中在南通市范围内跨统筹地区参保的，按其在各统筹地区的参保时间分段，由各统筹区分别按规定核报。

第三十二条精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为时的自杀、自伤、自残，不属于《办法》第二十三条第五款规定的情形。

第三十三条居民基本医疗保险按自然年度为结算年度，当年结算到12月31日止。

参保对象跨年度住院的，起付标准按入院年度的起付标准计算，费用计入出院日所在年度。无法使用社会保障卡结算的跨年度住院费用，起付标准未能及时计入入院年度的，起付标准和住院费用均按出院日所在结算年度计算核报。

第三十四条参保对象未实时结算的医疗费用，将身份证、转院转诊单、务工或探亲证明和所住医院出具的医疗费用清单、出院小结、医疗费发票原件等材料交镇（园区）财政所（局），镇（园区）财政所（局）受理初审后及时报送医保经办机构，汇龙镇城区范围内纳入居委会管理的居民及在校学生直接交至医保经办机构。

当年度未实时结算的医疗费用，最迟应在次年1月底前报送至医保经办机构审核结报。

第三十五条本细则自2019年1月1日起实施，本细则实施后如上级有新规定的按上级规定执行。《市政府关于印发启东市城镇居民基本医疗保险实施办法的通知》（启政规〔2013〕5号）、《市政府关于印发启东市2018年度农村居民基本医疗保险实施办法的通知》（启政规〔2018〕1号）即行废止。

启东市人民政府

2018年11月6日